究竟什么样的人才会下决心做减肥手术，把自己的胃切掉一大块呢？
临床上有一个减肥治疗的金字塔原则。金字塔的底端是生活方式干预，包括饮食和运动，针对BMI（身体质量指数）达到24～28的超重人群；中间是药物减肥治疗，针对BMI达到28～32的肥胖人群；塔顶是减肥手术，针对BMI大于32的重度肥胖人群，尤其是BMI大于35的极重度肥胖患者。
“适合手术的人群BMI至少要大于27，如果在27～30，同时有比较严重的糖尿病、高血压、高血脂、呼吸睡眠暂停等肥胖带来的并发症，也是可以做的。但是BMI在27～28又没有别的健康问题的人，我们是不建议做的，建议他们通过运动、调节饮食来减肥。如果BMI超过30，即使没有糖尿病这些问题，也是适合手术的，因为他将来肯定会出现健康问题。”北京友谊医院普外科主任张忠涛说。友谊医院几年前开展了减肥手术，从最初的每年二三十例发展到去年的100多例，今年有可能会超过200例。
在友谊医院，我见到一名乐观的“胖子”。事实上，现在已经不可以再称她为胖子。去年初手术前，身高1.58米的王薇234斤，如今140斤，一年多时间整整减掉近100斤。
“肥胖的人有两种，一种是特别乐观，什么都不在意；还有一种自卑、情绪低落等问题，这一种人占多数。”王薇的医生孟化说，他是友谊医院普外科的主任医师，做过多例减肥手术。
王薇的乐观让她直到体重发展到180斤时，才想起减肥这回事。高中时她就150斤了，远比其他女生重，但她根本没当回事。她是独生子女，打小吃饭就不受控制，喜欢吃肉，有时吃到吐还要吃，父母也不管。她爱做饭，高中毕业学了中式烹调，后来找了一个坐办公室的工作，每天坐着，嘴一直没得闲，天天吃啊吃，很快长到180斤。“那时候也没有太多负罪感，觉得挺好的。”之后几年，她的体重增加到234斤。
她总结自己发胖的原因就是“吃得多动得少”。“我吃得比别人多。”她又改口道，“其实我吃得也不是很多，就是消化快，刚吃完过一会又开始吃，胃由不得我控制，吃完饭来一个苹果，塞一包薯条，就这样胖起来的。”
2012年左右，她开始急了，想减肥，吃各种维生素、蛋白粉、营养素，花了1万多块钱没收到任何效果。之后开始去健身房运动，几个月瘦了20斤，之后因为换工作不再去健身房，体重很快反弹了。
2014年，她因为重度脂肪肝和卵巢囊肿来友谊医院治病，发现友谊医院开展了减肥手术项目。看完介绍手册，她就心动了：“当时就想做，想尝试。”
那一年，她在人生最胖的时候认识了自己的老公，一个身高1.79米、体重正常、看起来偏瘦的小伙子。他从来没嫌弃过她胖，他说：“胖乎乎的挺可爱。”孟化见了他第一句话是：“她走到哪你跟到哪啊！”
在家人的鼓励下，2015年初，王薇在友谊医院做了袖状胃切除手术。她给我看手机里以前的照片，她拿着自己切掉并充满气的胃，面露笑容。很多患者变瘦之后会把自己胖时的照片全部删除，一张不留，不愿意再面对过去的自己。王薇对自己200多斤时的形象很坦然：“那也是我，以前的我。”
“医生说手术能减轻多余体重中的70%～80%，我当时234斤，前段时间最瘦的时候138斤，现在140斤，基本上减掉了多余体重的百分之七八十。其实想减到100斤也不可能的，我心里明白。”
在我和王薇说话的时候，她老公悄悄地和孟医生说她的“坏话”：“她晚上喝酒，还要喝饮料……”“你不能管管她吗？”“只有她管我的份儿。”
孟医生立刻严肃起来，转向王薇道：“你可不能这样，饮料是坚决不能喝的，虽然胃变小了，但是饮料喝下去直接进入小肠被吸收了。酒也不要喝，没有营养，全部都是热量。”在孟医生看来，她的减重效果已经达到预期的目的，如果再想减轻体重，只能依靠自己的努力，比如调节饮食和运动，但是一旦放纵自己，回复以前的饮食习惯，体重很可能会反弹。
“我现在已经吃不下很多固体食物，吃多了就想吐。以前吃得比别人多，现在吃得比别人少，只有饮料喝得多。”她反省了一下自己的生活习惯，“我现在还是比正常人胖，我要注意饮食。”
“我们希望患者能够多回医院复诊，以便发现问题及时纠正，更好地控制体形。”孟化说，“这不光是自控力的问题，也是面对疾病的态度。”
“肥胖是种疾病，尤其对于重度肥胖患者而言。比如你的正常体重是120斤左右，如果你长到150斤，可能是因为生活方式等问题导致的，但是如果你长到200多斤，除了不良生活习惯之外，内分泌紊乱也是很大的问题。”孟化说。
他举了个例子，一项研究有三组老鼠：第一组让它们拼命吃，吃不下了就人工插管往胃里灌，让老鼠一直处于过度饮食的状态；第二组老鼠正常饮食；第三组老鼠极端控制饮食，保持在没饿死的状态。4个月以后，第一组老鼠极度肥胖，第二组小鼠体重正常，第三组老鼠极度消瘦。之后把它们放回到正常的生活环境中，第一组和第三组老鼠的体重也慢慢趋于正常。
“人的体重有一个调定点，只要调定点正常，你会逐渐恢复正常。但是这些重度肥胖患者，他们的调定点已经高得不正常了，这是由很多因素导致的，改变生活方式很难减轻体重。袖状胃切除手术能够降低他们的体重调定点，最终达到理想的减肥效果。”孟化说。
目前，国内开展的减肥手术主要是腹腔镜下袖状胃切除术和胃旁路手术。手术都是微创手术，在腹部打5个孔，通过腹腔镜来进行手术操作。袖状胃切除手术切除了胃的主要部分，留下香蕉形的一小溜胃。以袖状命名，是因为手术之后原本被胡吃海塞撑得像气球一样的胃，只剩下袖子那样的一条，根本没有地方盛放更多的食物。
胃旁路手术（也叫胃转流手术，RYGB）则把胃分成一大一小两部分，小胃用来装食物，与小肠的后半部分相接，从而绕过了吸收营养的主战场——大胃与小肠的大部分。改造后的胃装得少，吸收食物的小肠部分变短，以此方法减轻体重。做完这种手术之后，小肠就被截成上下两部分，再加上绕着胃的一部分，看起来就像个“Y”，所以这种手术的英文名字里特别加进了字母Y。
除此之外，还有一种如今比较少见的可调节胃束带手术，通过在胃上绑一个“绷带”，扼住胃的“喉咙”，让吃下去的食物慢慢下去，吃得自然就少了。
“要说减重效果，胃旁路手术好于袖状胃切除手术，体重减轻幅度大约提高不到10个百分点。但是胃旁路手术更复杂，会出现吻合口溃疡，术后并发症的概率较大，还可能会引起终身的营养不良，比如缺钙、贫血等症状，一辈子都要服用维生素和微量元素。”张忠涛说。
“胃旁路手术目前适合特别胖的患者，比如400多斤的糖尿病人。”张忠涛的病人最重的体重高达480斤，北京人，号称京城第一胖，身高不到1.7米。这种人实在太胖了，腹腔镜进去之后，看到的全是脂肪，胃也找不到。现在肥胖的患者越来越多，张忠涛在做别的手术时也常常遇到肥胖病人。“胖人腹壁厚，有的人有十几厘米厚。做腹腔镜手术，一开始要往肚子里充气，让腹壁气鼓起来才有操作空间。我们用的穿刺针一般15厘米长，一般人用都没有问题，但是往往伸不到胖人肚子里，所以现在有加长的穿刺针，20～25厘米长。腹腔镜进到肚子里后，哪哪都是油，手术操作起来肯定困难。再有一个，很多胖人都会因为长期肥胖造成心肺问题，对手术的安全要求更高。麻醉的风险也挺大，胖人一般脖子短，插气管费劲。所以给胖人做手术还是挺有挑战的，越胖越麻烦。”
胃旁路手术的适应条件有三个：二型糖尿病患者，年龄小于65岁、病史小于15年，胰岛功能处于代偿期。同时符合以上三个条件的，才适合手术治疗。胃旁路手术更适合糖尿病患者，也是一个意外收获。上世纪80年代，减肥手术开始用来治疗肥胖症，后来医生发现肥胖病人的糖尿病病情明显改善，血糖迅速降低，术后胰岛素使用量明显减少。2009年10月，美国糖尿病学会（ADA）年会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式，列入了专家共识。5个月后，国际糖尿病联盟也发表声明：胃旁路手术是治疗二型糖尿病的治疗措施之一，建议符合手术适应症患者应当及早采取手术治疗，预防可能发生的并发症。2010年，中国版糖尿病防治指南也将胃旁路手术列入其中。
但是对于大多数患者而言，医生并不推荐他们做胃旁路手术，因为后来出现的胃袖状胃切除手术临床表现更好。“胃袖状胃切除手术是目前我们做的最多的手术，这种手术的效果很好，引起的不良后果更少。”孟化说。
十几年前，他们也做过二十来例胃束带手术，效果不好。后来这个领域乱象丛生，他们停止了胃束带手术，四五年前转向胃旁路和袖状胃切除手术。“任何一个技术从初始到成熟，至少有10年的验证时间，胃束带手术20多年前在欧美比较流行，但是10年以后人们发现最大的问题是减重效果没有那么好，一部分人会复胖。还有一部分人体重问题解决了，但是一个异物长期在胃里，有长进肉里带来胃穿孔的潜在威胁，迟早要把它取掉。后来，这种手术慢慢就被淘汰了。”
孟化有一个病人，正在等待手术取下几年前在某部队医院做的胃束带，同时进行袖状胃切除手术。这位曹女士47岁，身高1.58米，减肥历程更是曲折。她从20岁体重101斤时开始减肥，运动、节食、减肥药、胃束带手术全折腾了一遍，体重依然满满当当240斤。医生告诉她手术后要吃一周的流食，她反复问，杂粮粥能喝吗？能不能加点黄豆进去打碎呢？孟医生严肃地告诉她，只能喝汤，比如没有米粒的米汤。
因为患者多了，他们建了一个患者群，常常在里面分享自己的生活。最让医生高兴的是，原来自己系不了鞋带，无法合拢腿走路的病人告诉他们“我可以跷二郎腿了”，或者有人说“我能看到自己的锁骨了”。有一阵子，患者流行在群里晒锁骨放硬币，锁骨放鸡蛋。孟化说：“还有人因为肥胖导致月经不调、多囊卵巢，术后一年告诉我们她怀孕了，这些都让我们特别欣喜。”
但是，也有做了手术就觉得万事大吉，不肯改变生活方式的患者。有人喝大量的含糖饮料或者酒精饮料，这让医生万分痛惜。“对于过度肥胖的人而言，减肥手术只能解决生命长河中某个时段的问题，而不是全部问题，你的健康依然在自己手里。”孟化说。
记者 曹玲 摄影 黄宇
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