闲话“看病难、看病贵”陈宣章医疗卫生体制改革是一个关注民生的问题，涉及到每一个人。第一次医改实行的医院“机制转变”造成了目前的状况。国务院常务会议研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作，提出2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标，全面推开城市公立医院改革。各地的医改试点究竟如何，众说纷纭。《公立医院改革试点指导意见》正式对外发布后，我国共选出16个城市作为国家公立医院改革试点地区，全方位推进公立医院试点改革。但是对于老百姓来说，只希望解决“看病难、看病贵”的问题，尤其是老人与儿童，体弱多病，没有自身强大的经济来源。对于公立医院改革的目的，全社会还没有一个高度的共识，只是就事论事地从各个方面、不同层次争论不休。公立医院的办院方针究竟是什幺？救死扶伤，实行革命人道主义。现代理念中的医院，应该是集“预防、治疗、康复养老”为一体的健康管理中心，保障人民健康。“预防、治疗、康复养老”中，首位是“治疗”。现在，“看病难、看病贵”，老百姓有病在身、痛苦不堪也难以解决，还谈什幺！为什幺看病难？医疗许可权力的市场化，导致了医疗fu败的直接后果。医疗fu败不仅破坏了几千年积累起来的医疗道德和医患关系，还威胁到当代每一个人的身体健康和生命安全。全国政一协委员、国务院参事任玉岭说：“由于医疗fu败之风越刮越烈，造成很多人十分害怕进医院求医治病。”因为，进医院治病不仅仅是费用的负担，还有生命的危险。一个医生为了自己的利益，怎幺会认真看病治病？一个医生如果为了最大程度获取自己的利益，就会希望社会上疾病众生、猖獗泛滥，就会希望病人病程延长、迁延不愈。有个医生恶狠狠地对病人说：“现在痛急了，想起找医生了。”哪有一点同情心？有的医生为了牟利，胡乱诊断，给予“治疗”。许多医院，动不动就是CT、核磁共振成像。早就有报道：北京市的CT仪器数量超过全美国。中国的CT诊断阳性率极低，除了医生为了“自身保护”，主要就是为了“自身牟利”。许多医院在奖金制度上有规定：医生开检查单有分成。“医院或诊所与医药骗子共同合作，一致对付上门的病人”不仅仅表现在“药品回扣”上。这些“医院或诊所”常常是私人医院、公立医院的“承包”科室、公立医院的“外包”诊所。医疗fu败并不始自温州，它是全国性的，其根源则是医院成为一种赢利机构。公立医院详细的收费标准由国家规定，但是有许多“尾巴”，例如：内窥镜“无痛”麻醉要自费，而医院、内窥镜室与麻醉科分成；有些自费药品、自费器械、昂贵的进口器械等等都有“名堂”。医院的“专家门诊”、“专家会诊”也是以赢利为目的。挂着“副高”以上的医生，有的“专家”是“政策还债晋升”的，有的是医院“高聘”（没有资格证书），有的干脆是中级医生，“专家门诊”和“专家会诊”费由医院与专家分成。本来，“专家门诊”、“专家会诊”是针对疑难病为民服务，结果主要是为了赢利。我国的职称制度本身就是问题，职称=资历+外文+关系，还有编制，现在又加上“海归”。职称与实际才能不平行。卫生行政部门与公立医院的关系，决定了医疗纠纷中卫生行政部门的偏向。还有的卫生行政部门搞什幺公立医院“医疗器械、药品、办公用品、基建材料等等”采购一体化，把所属医院的采购大权全部收入自己囊中。医政管理部门视医疗许可权力为部门私有；药监稽查部门以罚款为目的；媒体为赚取广告费而为医疗fu败说好话、打掩护；医疗机构从医师、护理员、检验员、配药室、财会划价，直至行政管理，再加上医政、药监、媒体联合起来对付患者，老百姓其苦难言。看病难还有一个医疗资源配备问题。现在医院集中于城市，尤其是大城市。医学生毕业都想到大医院。病人拥挤在大、中城市，不但是挂号难、就诊难、就诊时间短，病人及其家属还有住宿、吃饭、交通等等问题，苦不堪言。现在的医生诊断主要依赖仪器设备，现在的医生治疗注重自己的收益，不用说服务态度，说话、处置都有种种理由，反正患者不知情、不懂医。一件小事，病人要跑几次。还有医院作息制度，许多时间病人只能等待。挂号排队、就诊排队、取药排队、住院更要排队。一个癌症病人预约住院手术要几个月；住院后要术前准备、要手术室排队。往往手术中癌细胞已经广泛扩散，失去切除机会。看病贵除了药价昂贵、“系统”检查昂贵、各种费用名目繁多，还要忍受索要红包和变相索要红包。为了诊断治疗不被“捣糨糊”，病人忍痛“出一血”。这真是“趁火打劫”。药价昂贵源于“以药补医机制”。核心利益的触一动和体制弊端的变革无不以“药改”为中心。长期以来，我国已经形成了一个寄生在药物流通产业链上的既得利益群体。医疗服务和药物供给的结构不合理，适宜技术、适宜药物供给不足，过度用一药、不合理用一药非常严重。药品出厂价到零售价之间有许多中间环节，造成了是因为出厂价和零售价的巨大差异。病人深受其害。公立医院改革中，破除以药补医机制涉及多方利益，是难中之难。滥用一药（尤其是抗菌素）、大处方、小病大治等等都是看病贵的因素。其关键在于医院管理。因此必须在管理体制、治理机制、补偿机制、人事分配制度等方面实行综合改革。成都市医管局将财务自主、机构设置、班子组阁、职工聘用、设备购买等属于医院的经营权全部交给医院和院长。这并不是好办法。医院和院长权力过大，患者更加倒霉。现在许多私立医院，聘用医务人员都用“承包制”，而且是单一的经济承包。受聘医务人员的工资、奖金都是他们完成经济指标后的分成。公立医院“私营化”只会加重看病难、看病贵。公立医院改革的目的是基本医疗服务的公平性、可及性和便利性。服务对象是广大老百姓，不是少数权贵和富豪。2011年，我国基本医疗保险参保人数超过13亿；政策范围内报销比例提高到70%左右；弱势人群将优先得到大病救助。有些地方实行社区卫生中心药品“零差价”，这本质上是计划经济供一应模一式，实践中摆脱不了被扭曲而失败的命运。实际上，由于“零差价”，社区卫生中心就限制进药。北京市在5家医院试点“医药分开”。所谓“医药分开”，无非两种模一式：医药分开结账；医院没有药房。医院没有药房不利于医疗，也不利于医院管理。医药分开结账实际上是虚的，医药不可能各立门户。院长、法人只有一个，怎幺平衡？所谓“安徽模一式”是以基本药物制度为核心。基本药物制度由谁来制定？全国一致，还是各地自定？其中的利益还是关键所在。上海把药品招标划转给医保，仍算不上支付方买药，因为医保还做不到给医院药，只能是给医院钱。医保机构和医院之间如何制约？江苏省镇江市医保改革试点是付费方式改革，同时如何加强监管。各地医保改革侧重一个环节，把他们加起来，仍然解决不了“垄断的公立医院赚取全民医保所带来的利益”的结果。
医保改革最困难的事情就是：如何兼顾病人和医务人员的利益，同时又要提高医疗质量管理、方便就医、降低医药费用。
