坎坷人生——正方形性格和真实八十一难陈宣章
四十八、实习从搞四大起，我们年级学员有三种情况：1.少部分去长征医院抓革命促生产，又参加医院的斗批*改，又实习，一举两得。还有的同学趁此机会连对象也敲定了。2.在学校停课闹革命。这是大部分，其中有些同学奉命去北京批斗邱会作。3.游荡在校外。起先是大*串*联，在全国游荡。他们乘机探亲访友、游山玩水，白吃白喝四处闲逛，尤其是非上海籍的学员。1967年2月3日、3月19日中gong中央两次发出通知停止全国大*串*联，各地接待站陆续撤销，串联逐渐减少以至结束，但其余波一直延续到了1968年。所以，我们去医院实习的同学不少。我与十几名同学被分配到上海市第四人民医院。短短的几个月实习，至今我认为：这是我一生中感觉最好的医院。我们的实习有外科、内科和妇产科，三科轮转。我先被分在内科。内科医生对我们都非常好，不但在每天查房时认真教学，还每周办专题讲座。我有四个本子：1.实习心得本：我在每天查房时认真听，重要的就速记在袖珍本子上，有空就整理成文记在这个实习心得本上。2.专题讲座听课本：我认真纪录，还在课后向老医生提问请教，记在此本上。3.疑难病例本：纪录疑难病例的一步步检查到最后确诊的过程、老医生的诊断思路和自己的心得。4.读书札记：围绕自己的疑问，有空就在医院图书室查杂志，并作札记。内科瑞主任是我们最崇拜的老医生。他学术精深，风趣幽默，平易近人。除了八小时上班，我们在晚上常常去急诊室跟他值班。有一次，他检查一个病人后诊断为“亚急性慢性血行播散型肺结核”，结果X光片的诊断竟证实此诊断。我们十分惊奇。他说：“病人肺部听诊时，杂音从上向下越来越轻，左右对称。如果是细菌性炎症，应该下部严重。这就是两者的鉴别诊断。”我们佩服得五体投地。我才知道：虽然学习了基础医学、临床医学理论，但是在具体病人身上的鉴别诊断主要靠经验。鉴别诊断的思路非常重要。先进国家对病人的诊断是网状思维：病人一入院就是全套检查（费用昂贵，但由医保支付），只要医院有的，所有项目都做。这样，诊断思维就如渔网打渔，很少漏诊。我们的诊断思维是折线思维，曲折前进，从病史起不断获取诊断资料，不断鉴别，虽然较慢，但是省钱。这也是对医生的基础知识、基础技术和思维方法的考验。医院设备越好，医生越轻视基础知识、基础技术和思维方法。现在的医生，听诊器只是样子，“视、触、叩、听”基础技术越来越荒废。心肺听诊、肝脾触诊等等已经被全套化验、心电图、B超、CT、核磁共振等取代。当医生看来越来越容易，而看病难、看病贵、医德下降却成了社会普遍反映的大问题。更重要的是：医生的思维方法越来越简单，越来越机械。医生只相信机器的检查报告，不相信自己的第一手资料。1981年我自己生病，两次被误诊，其原因都是这个。医院呈宝塔形分布，先进设备和尖端人才集中在少数城市的少数医院。广大地区的病人因为医疗资源不足向少数城市集中。医学生毕业不愿去基层，更不愿去农村。在医科大学学习时，学会了开全套化验单、高级检查单，农村卫生院没有，怎幺当医生？而我后来长期在农村巡回医疗，确实锻炼了自己的基础知识、基础技术和思维方法。我还发表过思维科学的论文，其根源得益于第四人民医院的实习。现在，由于业务竞争（其动因是收入竞争），技术保守、相互拆台、拉帮结派等等不一良医风也有所抬头。因为床位紧张、拜金主义、医疗资源不均衡，加剧了索要红包、乱“斩”病人、拖延治疗等等恶劣作风。而我一直保持了第四人民医院的优良作风。在短短几个月的实习中，我的确获益匪浅，终身难忘。四十九、辩证法在实习中，我最重要的收获是懂得了医学中充满了辩证法。有一天午饭后，瑞主任在办公室用蘸水笔当牙签剔牙。我说：“主任，笔尖多脏呀！”瑞主任笑笑，说：“墨水是无菌的。其实，人的嘴是最脏的。显微镜下可以看到，口腔中有500多种细菌。即使是非常注意口腔卫生的人，口腔中的细菌也有500亿个；多数人口腔中有2000亿个细菌；不注意口腔清洁者的人，口腔中的细菌有1万亿个。”护一士长说：“瑞主任自从工作以来，从来没有请过假。他说，越是有洁癖的人，一毛一病越多。你看我们医院的郭医生，现在食堂里碗、盆上的红色三角形就是他的杰作。碗、盆总是用手拿的。他说，手是有菌的，碗、盆上作红色三角形就是手拿的地方，是污染区。其它部位都是清洁区。医院为了接受他的意见，特地到搪瓷厂定制碗、盆。郭医生洗脚从来不用一毛一巾擦干，而是晾干。可是郭医生一身病，而瑞主任从不生病。”瑞主任说：“假如一个人生活在无菌的环境中，他就没有免疫力。少量、经常接触细菌，人就产生抵抗力，增强了免疫功能。”他讲得太好了，活的辩证法！所以，我就增加了一个本子：《医学辩证法心得》，不断记录这方面的心得体会。例如：人一体发烧，医生常常用退烧药或退烧针。其实，发烧是人一体免疫反应，体温升高有利于杀灭细菌、病毒。退烧药或退烧针会使病人一大汗淋一漓，加重病人脱水；不久体温反跳又升高，这样不利于治疗，常常会延长病程，造成病情反复。只有在病人精神不佳、体温超过39.5℃、孩子有高烧一抽一搐前科等等情况，又有足量消炎药的前提下，才用退烧药控制体温，而且体温不应骤然下降，应控制在38.0-38.5℃，等待机体自身调控作用自然降至正常。又例如：人一体咳嗽，医生常常用止咳药。其实，咳嗽是人一体防御反应，呼吸道的痰液必须咳出清除。痰液不咳出，不仅堵塞呼吸道，影响呼吸通畅，而且一旦下行引起肺炎。对于不同类型的咳嗽，治疗方法不同，并非所有咳嗽均需镇咳。轻度咳嗽有利于排痰，一般不需要用镇咳药。滥用止咳药，可使痰液阻塞在呼吸道内，痰内大量的病原体得以繁殖，致使感染迟迟不能得到控制。干咳者或痰液黏一稠者，可用祛痰药、痰液稀释药，有利于痰液咳出。严重咳嗽，尤其是激烈无痰的咳嗽影响休息与睡眠者，应在对病因治疗的同时，加用镇咳药。再例如：人一体腹泻，医生常常用止泻药。一些止泻药广告说：“腹泻就用***，一用就灵。”其实，腹泻也是人一体防御反应。当肠道受到异常刺激时，肠一壁神经反应发生腹泻，使肠道内容物迅速排一出。腹泻是体内排除毒一素的一种方式。发生腹泻时，除了查明原因对因治疗，主要是补充足够水分和必须的电解质，防止脱水和机体电解质紊乱，尤其是老人和儿童。其次是保护肠道粘一膜修复，可以喝大米稀饭，不要吃不易消化的食品。如果是细菌性、病毒性肠道炎症要用消炎药，尤其是菌痢。如果只用止泻药，大量毒一素停留在肠道，就会吸收入血发生高烧、意识障碍、一抽一搐等等中毒性菌痢症状。若不及时治疗，病情继续发展，可出现休克、昏迷，也可引起弥漫性血管内凝血而致全身皮肤和各脏器出一血坏死，预后较差。瑞主任等老医生具有丰富临床经验，又结合实际病例毫无保留地传授知识，我们几个内科实习的同学都不愿意转到其他科轮转。妇产科的同学就并入内科实习组，而外科实习组正好发生医疗事故，无法离开，就继续实习。所以，我得以继续在内科实习，直到毕业分配。实习是从理论向实践转变的重要转折，理论再好，考分再高，到具体临床工作中就有“无从着手”的感觉。瑞主任等老医生领我们入门，并使我们学会了临床思维的大致规律，这就为今后逐渐积累临床经验打下了扎实基础。这段经历使我终身难忘。（待续）
